Anotações de enfermagem

1. Nível de consciência e comportamento:a) ConscienteSonolento, orientado, verbaliza, com dificuldade / não verbaliza, responde a estímulos, confusão mental, agitação psicomotora.b) InconscienteComatosoComa (Glasgow)

2. Aparência:- Pele (pálido, corado, rubor, icterícia, petéquias, exantemas, prurido- Pupilas (miose, midríase) mucosas, unhas- Abdômen (distensão, sensibilidade, pirose, eructação)- Tórax (respiração, tosse, dor)

3. Alimentação:- Recusa alimentos- Por S.N.G. (estase gástrica, dieta enteral, gavagem)- Com auxílio-Jejum

4. Movimento:- Restrito ao leito- Deambulando com auxílio- Paraplegia (MMII)- Hemiplegia (MMSS e II de um lado só)- Tetraplegia (MMSS e II)- Hemiparesia- Aspecto MMII e SS ( coloração, atrofias, drenos, cateteres)

5. Drenos:- Tipos- Quantidade drenada, aspecto- Curativos - aspectos, evolução e tamanho

6. Aparelho urinário e fecal:- Sonda vesical (débito urinário, aspecto)- Diurese espontânea- Incontinência urinária- Diarréia - odor - consistência- Constipação- Uso de fraldas

7. Intercorrências:- Sangramento- Crise convulsiva- Parada cardio respiratória- Reação transfusional, alérgica, medicamentosa

8. Particularidades e exames:- Queixa do paciente- Alterações dos sinais vitais- Encaminhamento para exames- Verificação de preparo para exames (jejum, tricotomia, lavagem)

9. Cuidados de enfermagem:- Curativos (aspecto exsudato), tipo- Mudança de decúbito (colchões de escaras)- Sentado fora do leito- Banho (aspersão, leito)- Higiene oral (solução)- Uso de oxigênio (nasal, respirador, cateter, início e fim por turno)- Alterações em acesso venoso (nº de tentativas, jelco ou escalpe)- Soroma, flebite, hiperemia