PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Prontuário é um conjunto de documentos e informações referentes a um paciente e sua doença. É a história resumida de um doente, contendo: Identificação individual, social; Origem do mal; Diagnósticos provisório, definitivo e outros; Tratamento; Evolução; Relatórios; Resultado final. Trata-se, portanto, de um documentário de grande valor, elaborado por diversos profissionais. À medida que os conhecimentos da administração se difundem, aparece o valor e importância fundamentais de prontuários e arquivos organizados. Utilidades do Prontuário O prontuário é uma documentação de grande valor para: O paciente Hospital Para a equipe de saúde O ensino e pesquisa. Identificação individual, social; Origem do mal; Diagnósticos provisório, definitivo e outros; Tratamento; Evolução; Relatórios; Faturamento financeiro Auditoria Documentação Legal.

CONDIÇÕES PARA UM BOM PRONTUÁRIO

1. Consciência da importância.

2. Responsabilidade profissional.

3. Definição clara das funções.

4. Rotinas escritas.

5. Clareza da escrita. Como organizar um prontuário Folha de Admissão: Nome, sexo, idade, data de nascimento, nome do médico assistente, data e hora da admissão.

Folha de prescrição médica:

Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico. Histórico de admissão de enfermagem: Sumário do histórico de enfermagem e exame físico. Folhas de gráficos e fluxo

: Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço hídrico. Anamnese e exame físico:

Resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados. Evolução de Enfermagem: Registro narrativo do processo de enfermagem Registro de medicamentos: Documentação exata de todos os medicamentos administrados: Data, hora, dose, via de administração, assinatura de quem preparou e administrou. Notas de Evolução médica: Registro contínuo do progresso do cliente e da resposta à terapia e revisão do processo da doença. Registro das disciplinas de cuidado de saúde: Entradas feitas no registro por todas as disciplinas de saúde correlatas: Radiologia, serviço social, laboratórios.

Sumário de Alta: Condição do cliente, evolução, prognóstico, reabilitação, necessidades de ensino no momento da alta do hospital. Orientações legais para prontuário Orientação: Não rasurar, aplicar corretivo líquido ou riscar os erros feitos durante o registro. Justificativa: O registro torna-se ilegível, pode parecer que você esteja tentando ocultar a informação ou apagar o registro. Ação Correta: Fazer uma única linha sobre o erro e escrever a palavra erro acima dela em seguida realizar a anotação correta. Orientação: Não escrever comentários retalia dores ou críticos sobre o cliente ou o cuidado prestado por outro profissional de saúde. Justificativa: As frases podem ser usadas como evidencia de comportamento não profissional ou de má qualidade do cuidado. Ação correta: Redigir com descrições objetivas do comportamento do cliente; os comentários devem ser colocados entre aspas. Orientação: Corrigir todos os erros de imediato: Justificativa: Os erros no registro podem levar a erros no tratamentoAção correta: Evitar ter pressa para preencher o registro, certificar-se de que a informação está exata. Orientação: Registrar todos os fatos Justificativa: O registro deve ser exato e confiávelAção Correta: Certificar-se de que a redação é concreta, não especular ou fazer suposição. Orientação: Não deixar espaço em branco nas anotações de enfermagem. Justificativa: Outra pessoa pode acrescentar informações incorretas no espaço Ação correta: Registrar consecutivamente linha por linha, se sobrar espaço desenhar uma linha horizontal sobre ele e assinar seu nome no final. Orientação: Redigir as informações de forma legível e com tintaJustificativa: As redações ilegíveis podem ser interpretadas de maneira errônea gerando erros e ações judiciais. A tinta não pode ser apagada, os registros são fotos copiado e arquivado em microfilme. Ação correta: Nunca apagar os registros ou utilizar corretivo líquido, tampouco utilizar lápis.

AS PESSOAS SE TORNAM SOLITARIAS, PORQUE CONSTROEM MUROS AO ENVÉS DE PONTES.

cassea.